2017年4月15日 星期六

精神科藥物(五): 焦慮症狀的鑑別診斷與藥物治療

焦慮症 (anxiety disorders) - 以不安、緊張煩躁惶恐...為主要症狀。這些情緒凡人皆有,唯有嚴重到影響個人的日常生活時,才需要考慮治療。

圖片來源: ErikaWittlieb

中文的「焦慮唸起來跟憂鬱」有點近似,但這兩者的情緒本質截然不同,以下是區辨的口訣:

憂鬱 -- 情緒低落、喪失興趣
焦慮 -- 過多的擔心憂慮

一言以蔽之,憂鬱low焦慮。問問病人,是低落為主? 還是煩躁為主? 通常就能界定清楚。

不過,臨床上這兩者其實是難兄難弟,雞生蛋蛋生雞的混合狀態,人煩久了難免鬱悶,鬱悶久了難免煩躁...既悶又煩,所以很多人自認得了「躁鬱症」,這誤會就太大了 -- 這其實是憂鬱加焦慮 (depression+anxiety),並非躁鬱症 (bipolar disorder)。

焦慮症有很多類型,各型的特點簡介如下: 

(圖是用剛出來的 Autodraw 軟體畫的,不過好像救不了我的手殘)

泛焦慮症 (generalized anxiety disorder)

下圖水平虛線是一般正常的焦慮上限,我們每天遭遇到的大小煩心事情,約在此線下波動,也就是煩歸煩,日常生活還是無大礙。

但,如果焦慮度超過上限,且幾乎都在高於此線上波動,可說是煩~煩~煩~,整天像熱鍋上的螞蟻,無頭蒼蠅,坐立不安,遑遑不可終日的狀態,那根本很難生活與好好工作...,那就需要治療了。

恐慌症 (panic disorder)

除了情緒上的極度焦慮不安外,恐慌症的特點是身體症狀」-- 

  • 心悸、心怦怦跳、跳很快
  • 冒汗、發抖
  • 胸悶、喘不過氣、窒息感
  • 噁心、腸胃不適
  • 頭昏、快要暈倒、步伐不穩
  • 發冷或發熱、發麻、刺痛
  • 感覺不真實、靈魂快離體的感覺
  • 快要發瘋的感覺
  • 快要死掉的感覺

以上這些症狀只要出現幾個,通常就能把當事人給嚇壞了,感覺到強烈的生命威脅,覺得自己快掛了」,很常直覺就跑急診室。但,這種神經跳電的狀況通常只鬧一陣子(幾小時到大半天),經過漫長的等待與檢查後,症狀逐漸緩解。病人拿到「正常」的檢查結果時,會很失望,明明就快死了,怎會檢查不出來? 但,急診醫師會覺得病人恐怕是裝病,明明沒事,幹嘛濫用醫療?!

恐慌症的特點是發作「不定時」,平常跟沒事人一樣,一發作就要命的感覺。但永遠料不定何時會發作,隨時都可能遭受恐慌突擊,生活「失控」感最令人沮喪。

強迫症 (obsessive-compulsive disorder)

很多人望文生義,納悶怎麼有人沒事強迫自己去重複做無聊的事情? (例如:洗手,檢查門窗瓦斯,走路數格子,重複儀式...) 其實,行為背後的 「焦慮」才是病因。

如果沒檢查確認好,要是被闖空門,被洗劫到一無所有,那可怎麼辦?! 發生火災,全家付之一炬,那可就毀了~! 剛剛洗完手又摸到水龍頭,要是沾到病菌,生重病,生命受到威脅,幼拖累家人,那怎麼行?! 那個化解儀式沒做,要是家裡發生災難...踩到地板格線,會不會等下就遭遇不幸...? 因為這些「焦慮」擔憂的念頭,病人被這些意念「強迫」去做些行為來削減焦慮。

但,就如同左圖紅線所示。擔心程度累積超過正常值時,病患就只好做些動作來消除焦慮。剛做完時,會稍微安心,焦慮度下降。但,沒多久又冒出念頭...(剛剛真的看清楚了嗎? 真的沒有再碰到髒東西了嗎?) 焦慮度又逐漸增高,不確定感愈來愈強烈,病患被逼著只好再去檢查、洗手...,被折騰得沒完沒了。


畏懼症 (phobic disorder)

平常病人好好的,但遇到「罩門」時就整個跳電,焦慮恐懼到不行。例如: 動物 (蜘蛛、狗...我個人是極度怕蟑螂的),情境 (血、針具、高處、封閉電梯...),各自有其觸發點。

但,這種恐懼程度對他人來講「太超過了」,甚至影響到生活與工作 (例: 醫生看到血會昏倒...),為了避免遇到恐懼的事物而繞遠路 (怕被狗咬寧可跑很遠去買東西,太晚回家而被媽媽揍),怕搭電梯而爬幾十層的樓梯...諸如此類的反應。

急性壓力反應 (acute stress reaction)、創傷後壓力症候群 (post-traumatic disorder)

遇到強大壓力事件(有生命威脅)後,例如: 死亡車禍、空難、大地震劫持...的倖存者,身心的極度焦慮反應 -- 容易驚嚇、易怒、失眠、無法專心、記憶重現、麻木疏離...等等。

恐懼與焦慮的腦部迴路

大腦的恐懼中樞在 -- 杏仁核(amygala),焦慮則在 -- 皮質-紋狀體-下視丘-皮質迴路 (cortico-striatal-thalamo-cortical loops),如果這些區域的神經活性太強,人會感覺焦慮、煩躁,甚至莫名害怕、恐懼,腦部訊號往下傳到自律神經系統,使交感神經緊繃,產生身體症狀: 心悸,胸悶,手抖...等等。

這些問題該如何處理呢? 以下為您介紹: 

鎮靜解焦慮藥物的作用原理

因為神經的活性太強,興奮性的訊號太多,大腦與交感神經系統火光四射,像這樣...


鎮靜解焦慮藥物能增加抑制性神經傳導物質(GABA),神經細胞接收後,啟動氯離子通道,讓細胞膜內外的電位差縮小,神經細胞逐漸安定下來,焦慮與身體症狀就逐漸減緩。

神經細胞衝動強
神經細胞膜電位差降低,傳導活性降低
鎮靜解焦慮藥物使電位差縮小,神經活性降低
苯二氮平 ( benzodiazepine, BZD)

作用在 GABA接收體上,可以有鎮定解焦慮與安眠的效果。每種藥物的強項不同,降低焦慮效果強的稱為「鎮靜解焦慮劑」,引發睡眠能力強的稱為「安眠藥」,其實都是屬於同一大類的藥品。醫師會依照病患的症狀,對照藥物的「效價(強度)與「藥效快慢長短,選擇適合的藥物。所以,請勿隨便拿別人的藥物來吃,或是將自己的藥物分給他人服用,以免藥物不合而發生問題。


SSRI 類抗憂鬱劑或 buspirone

血清素神經迴路有分布到腦部的杏仁核,與此相關的藥物可以抗憂鬱之外,也能夠降低焦慮與恐懼。不過,此類調控效果需要時間,不像前述的BZD服用後很快見效,需要依照醫師只是耐心治療。

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