2017年4月12日 星期三

精神科藥物(四): 情緒疾患的兩極 -- 躁(mania) 鬱 (depression) 的症狀與治療

外界的狀況時時都在變動,生物得要隨之應變。身為人,身體每天的狀況都在變動,情緒自然也是 -- 遇到好事,心情好,遇到挫敗,心情差...,即使沒啥大事,也是有時感覺不錯,有時莫名低落,但情緒高低總在某個「正常」的區間內震盪。

(以下製圖簡陋,請原諒我的美術天分不足)



所謂「正常」,怎麼定義呢? 其實,在精神科比較重視的是「功能」,也就是當事者扮演自身角色的能力。像學生能否好好上課,交報告,維持出席率與成績,家庭主婦能否操持家務,公司職員能否完成工作...。即使有情緒困擾,但學業或職業功能還能維持得了的話,並不需要就醫。例如: 中獎很高興,失戀很傷心...,過一陣子就調整回來了。

但是,如果情緒過高或過低,弄到身為學生卻無法好好上學,身為員工卻無法按時上下班,身為主婦卻是終日躺床廢弛家事...,嚴重到這樣的程度的話,就該就醫了。

「正常」的界線在哪,很難畫出來,但大家心裡有把尺。情緒強度太超過,拖太久,致使個人陷入困境,旁人覺得不對勁之時,那就算不正常,或許真的病了。


情緒過高 -- 躁症 (mania)


症狀如下列:
  • 情緒高昂、亢奮,甚至煩躁、易怒
  • 睡眠需求減少
  • 興趣增加,想法多,計畫多,花錢也多
  • 活動量變大,動作急快,話量變多且快
  • 注意力下降,易分心,執行能力反倒下降,做事虎頭蛇尾
  • 過度自信或樂觀,低估風險
  • 受到阻止時,甚至會攻擊、破壞

我以前有病人躁症發作時,高估自己的財力連買數棟房子。陽宅買多了,家人阻止不及時,還加買了陰宅(骨灰塔)。等到躁症緩解時,恢復理智面對現實,病患本人往往相當懊惱,想不通自己為何如此魯莽,有時還因此又引發鬱症。所以,請搶在出事之前,儘速治療為宜。

躁症治療藥物 -- 情緒穩定劑

  1. 鋰鹽 (Lithim) 或抗癲癇藥物 (valproate, carbamazepine, lamotrigine) : 穩定神經細胞膜電位,調節神經傳導物質,減少異常放電。用於短期治療躁症急性期,也能長期使用以預防躁症復發。
  2. 抗精神病藥物 (antipsychotics): 在急性期需要強力鎮定病患情緒,或是出現精神症狀時,短時間合併使用。
  3. 鎮定劑 (sedatives): 處理失眠,躁動。視狀況合併使用。

監控藥物濃度

  1. 鋰鹽需要定期抽血檢驗藥物濃度。過低無效,過高會中毒,甚至致死。如果出現中毒徵兆,須立刻停藥,就醫檢查。濃度過高有生命危險時,須以血液透析急救。 
  2.  Valproate, carbamazepine 也有治療濃度,最好抽血檢驗,調整藥物到適當劑量。

情緒過低 -- 鬱症 (depression)


症狀如下列:
  • 情緒低落
  • 提不起興趣
  • 失眠,尤其是早醒
  • 食慾下降,體重降低
  • 體力差,易疲倦,不想動,反應變慢
  • 思考變慢,無法專心,難以做決定
  • 負面思考,喪失自信,莫名的罪惡感
  • 自殺意念甚至企圖自殺


社會上對於憂鬱症有不少錯誤的迷思,相關的分析可以參見下面兩篇文章:

基本上,罹患憂鬱症對病人而言絕對是災難,會癱瘓病患的生活,摧毀病患的能力,人際,工作...等等,甚至會要命」(自殺),千萬別等閒視之!

抗憂鬱劑 (antidepressants)

憂鬱症治療藥物的作用原理,跟前篇所講的抗精神病藥物不同。後者是阻斷過多的多巴胺或是血清素作用,而憂鬱症卻是神經傳導物質分泌量不足,這可該怎麼辦呢?


如果無法逼神經元多分泌的話,那就省一點,用久一點,別隨用隨丟(拆解),可用的神經傳導物質的數量就會多啦~!抗憂鬱劑作用的原理就是抑制負責拆解神經傳導物質的代謝脢,神經傳導物質就會在神經元之間累積,偏弱的神經訊號就逐步加強,憂鬱症狀就慢慢減輕了。


抗憂鬱劑作用之神經傳導系統: 


  • 血清素 (serotonin): 可讓人感到平靜、愉悅,降低焦慮。
  • 正腎上腺素 (norepinephrine): 讓人感覺比較有活力。
  • 多巴胺 (dopamine): 增強動機與活力。

依照抗憂鬱劑調控的神經傳導系統不同,可分為 SSRI (對血清素)、SNRI, NaSSA (對血清素+正腎上腺素)或NDRI(對正腎上腺素+多巴胺)...等等類型,醫師開藥會是病患的症狀選擇較適合的藥物。

依照統計,其實各個抗憂鬱劑最終療效都差不多,沒有「比較好的藥」,只有「比較適合」的藥。有效且副作用少,適合自己的體質的,就是好藥。

前面的 精神科藥物的發展史與作用原理有提過,精神科藥物服用後到產生療效之間,常有「時間差」( time lag),因為藥物作用在大腦後,還有後續的神經迴路的重整,曠日廢時,要有耐心規則服藥,方能看到治療效果。


耐心等待抗黃金交叉

如下圖,時間序由左至右。剛開始時,副作用(綠線)先出現,且看不到療效,大約一兩週後,身體習慣藥物,副作用逐漸消退,同時療效開始出現,直到黃金交叉。熬過前幾週,進入倒吃甘蔗期,副作用消散,治療效果愈來愈明顯,直到症狀消除。


憂鬱症的治療就是比耐心,有毅力者等到花開結果。遇到副作用就放棄的人,往往繼續受著病苦而不得治。

因為前面要熬一陣子才能副作用與療效才能反轉,千萬別拖到很嚴重才來看病。否則,病人狀況不好,工作快要不保但力不從心,急得要命又被重仁指責...但,要有療效就是得等,往往會悔恨幹嘛不早點來看?!

如果藥物效果不佳時,最後也可能考慮:

電療 (ECT, electroconvulsive therapy)

  1. 重度憂鬱症: 尤其是有自殺意念,有性命之危,恐難等到藥效發揮時的緊急處置。
  2. 躁症
  3. 難治型精神分裂症
電療需要有專門儀器,進行時需要上麻醉並配合防護設備,旁邊也要有急救設施,故須在醫院進行。通常一次療程需要進行多次 (約9-12次),以住院治療為宜。

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