2017年4月11日 星期二

精神科藥物(三): 精神症 (psychosis) 與 抗精神病藥物 (antipsychotics)

接續上一篇 症狀與診斷大類 內圖中的紅色區塊 -- 精神症 (psychosis),泛指「思考或知覺與現實不符」,或是思考喪失邏輯性言行混亂的狀態。

主要的疾病有:
1. 思覺思調症 (精神分裂症, schizophrenia)
2. 妄想症 (delusional disorder)

像思覺思調症的主要症狀就是:


1. 幻覺 (hallucinations): 「幻覺」的定義是「沒有刺激」,但是有「感覺」。像是沒人,但看到人 (視幻覺),沒有聲響,但有聽到聲音 (聽幻覺)。只要有感官,就有可能有幻覺。所以,嗅、觸、味覺...都可能有幻覺。

2. 妄想 (delusion):  定義為「與事實不符的錯誤信念」,例如: 被害妄想。明明很安全,但總認為有人跟蹤,有人要陷害自己。有的還認定家人被外星人控制,自己是神明化身,牙齒被人裝監聽器...,甚麼都可能。

3. 邏輯混亂 (disorganized thought): 思考混亂,雞同鴨講,語無倫次...。思考混亂會以語言與行為混亂來表現。

以上這些症狀嚴重的話,病人很容易被認為「發瘋」了。古早時代呢,就被抓到瘋人院裡關起來,令人相當惶恐。還好,近半個世紀有治療藥物出現後,治療後症狀緩解的話,就能在家療養,甚至維持求學或工作。

治療這類症狀的藥物稱之為 -- 抗精神病藥物 (antipsychotics),主要作用機轉為 -- 阻斷多巴胺接收體 (dopamine receptors)。多巴胺是一種神經傳導物質,可以激活神經元,讓人有動力。U因為抗精神病藥物的作用機制,有學說推論精神病的病因多巴胺分泌過多。但,總不能把分泌多巴胺的神經元給殺了吧? 那就用藥物把接收體給「蓋住」,讓過量的多巴胺無法造成不良影響。

例如,像下圖的神經元與其他神經元的交界處 (橘色的突出部位緊貼在黃色細胞體)


放大來看,則如下圖:


如果假設圖中黃色六角形就是「多巴胺」,上面的神經細胞細胞放出多巴胺泡泡,游離到下一個神經細胞上,鉤鉤狀的灰色物體就是「接收體」。如果接收體抓到了多巴胺,神經就會激活。過多的話,精神症狀就跑出來了。

如下圖,紅色橢圓物是抗精神病藥物,服用後會跑到腦部,擋在多巴胺之前先佔據住接收體,讓接收體抓不到多巴胺。神經就穩定多了,精神症狀減少。



然而,事情並非如此美好... 身體是眾多系統間的複雜平衡體,重壓了多巴胺,往往會導致其他反彈。


例如: 乙醯膽鹼 (acetylcholine) 因多巴胺被抑制而往上升。乙醯膽鹼的作用太強時,肌肉會過度拉緊,身體呈現僵硬狀態,病人看起來就像機器人 (台語: 柴柴),很不自然。長期服用後,部分病人還會產生不自主的動作,甚至停藥也無法消除。


壓抑多巴胺還會牽涉到泌乳激素 (prolactin),讓泌乳激素彈升。身體會誤以為懷孕生產要餵寶寶了,在女性會造成月經不規則,甚至停經,乳房脹大,甚至分泌乳汁出來,讓病患困擾不已。在男性也好不到哪去,前胸壟起長ㄋㄟㄋㄟ,但下面的小兄弟卻雄風不振,欲哭無淚...。


光是上述兩種副作用,就讓人討厭極了。所以,病人不喜歡吃藥也是很能理解的。(得提防病人偷偷把藥丟了)

那有沒有比較好的藥物呢? 新一代的抗精神病藥物,除了多巴胺系統外,也同時阻斷血清素 (serotonin, 一種神經傳導物質),而達成某種均衡,使得肌肉僵硬的副作用減少許多,服用後的身體行動顯得較為自然,對女性月經的影響較小。

這類新藥被稱為「第二代抗精神病藥物」,而前段只作用在多巴胺系統的就要則被稱為「傳統抗精神病藥物」。自然在藥價上,也有些差異。(在健保愈來愈缺錢的狀態下,恐怕會有愈來愈多的病人被逼著回去吃舊型藥物吧...)

另外,有一種相當特殊的藥物 clozapine,通常被放在最後一線。此藥有1-2%的機率會引起白血球過低,曾有致死案例,故被下市過。但,由於它對部分難治型的精神分裂症有效,最後得以重返江湖。但,使用初期的幾個月,需要定期檢查白血球數量,以維護病患安全。這藥的作用機轉相當複雜,橫跨很多系統,甚麼都有沾到一點,很難定義類型呢!

但,即使新一代藥物號稱副作用較少,但眾多抗精神病藥物還是不夠完美。最棘手的可說是 - 「負向症狀」(negative symptoms),例如: 興趣缺缺,思考貧乏,缺乏動力...,簡言之就是看起來「好手好腳」,但沒有「功能」。

幻覺,妄想,混亂言行相對比較好「壓下來」,但目前的藥物還很難讓流失的「能力」(社交,思考,規劃,執行力...) 重新長回來。就像下圖的盆栽,剪掉不想要的枝幹比較容易? 還是讓它長出您想要的枝枒比較簡單呢?


另外一個讓人困擾的治療副作用是「體重」。不管哪種抗精神病藥物,多多少少都會讓病患長肉,不論是變得不太愛動,或是愛吃高熱量重口味的食物,或是食慾大增...,而病人增加的體重愈多,得慢性病的機會跟著提高,對於健康的威脅不容小覷。

到目前為止,抗精神病藥物雖已幫助很多病患飛出杜鵑窩,但還是有副作用困擾著。目前只能期望未來能有更完美的抗精神病藥物問世,造福大眾了。

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情緒的冰與火 -- 情感性精神病


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